Лечение гонореи. Гонорея (Триппер) Диагностика гонореи у женщин

Гонорея – венерическая болезнь, вызываемая гонококками. Основной путь заражения гонореей – половой. В очень небольшом проценте случаев он происходит неполовым путём (бытовым) – через различные предметы обихода (бельё, губки, мочалки). Заражение девочек возможно ещё во внутриутробном периоде. Когда гонококки попадают в организм плода во время его прохождения по родовым путям.

Для гонококка характерны следующие признаки:

Внутриклеточное расположение (в протоплазме полинуклеаров);

Бобовидная форма диплококка;

Отрицательное отношение к окраске по Грамму.

Гонококки поражают отделы половой системы, выстланные однорядным эпителием: цилиндрическим (уретра, парауретральные ходы, выводные протоки больших желёз преддверия влагалища, цервикальный канал, тело матки, маточные трубы) и эндотелием (синовиальные оболочки, брюшина, зародышевый эндотелий, яичники), а также мочевой пузырь и прямую кишку.

Слизистая оболочка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонорейной инфекции. Только при изменениях, связанных с беременностью и возрастом (у девочек до периода полового созревания и у женщин в постменопаузе), когда слизистая оболочка имеет характер однорядного эпителия, возможно возникновение кольпита гонорейной этиологии.

Гонококк внедряется при попадании на слизистую оболочку субэпителиально (без предварительного повреждения). Гонорейная инфекция распространяется чаще по слизистой оболочке путём непосредственного перехода по «каналам» (каналикулярный путь распространения – по протяжению).

Гонококки могут проникнуть в кровь, чему способствует обильная сеть кровеносных и лимфатических сосудов в мочеполовых органах.

Приобретённого иммунитета при гонорее нет: переболевший гонореей может заразиться повторно. Реинфекция обычно протекает также остро, как и первичное заражение. Врождённого иммунитета к этой инфекции также не существует. Возможно развитие у некоторых людей нестерильного тканевого иммунитета (относительная невосприимчивость к собственному – гомологичному – штамму гонококка).

При лечении сульфаниламидами и антибиотиками в недостаточных для излечениях дозах могут образоваться L-формы гонококков, отличающиеся от типичной морфологическими и биологическими свойствами. L-формы гонококков в соответствующих условиях вновь могут приобрести типичные свойства возбудителя.

Инкубационный период при гонорее обычно длится от 3 до 5 дней, чаще равен 14-15 дням. Первый очаг заболевания может быть полностью излечен в сравнительно короткий срок. При неправильном лечении или его отсутствии инфекционный очаг может существовать длительное время.

Классификация:

1. По клиническому течению:

1) Свежая гонорея – длительность заболевания до 2 месяцев:

Острая гонорея – воспалительные процессы, возникшие не более 2 недель назад;

Подострая гонорея – воспалительные процессы, давность которых составляет 2-8 недель;

Торпидная (малосимптомная) гонорея – вариант течения заболевания, когда при незначительных клинических проявлениях или их отсутствии удаётся обнаружить гонококки;

2) Хроническая гонорея – вяло протекающее заболевание продолжительностью более 2 мес.

Жжение и боль при мочеиспускании, частые позывы к мочеиспусканию, гнойные густые желто-коричневые выделения - все это симптомы гонореи; появляются они через 3-4 дня после полового акта с зараженным. Ниже в статье вы найдете причины заболевания; врачей, которые его лечат; необходимые лечебные процедуры для лечения; а также общую информацию о заболевании его локализации, особенностях диагностики заболеваний и лечения их. Тем не менее, советуем проконсультироваться с врачом, ибо самолечение в 90% чревато переходом болезни в хроническую стадию с крайне неприятными осложнениями

гонорея (ТРИППЕР). общая инфомация

Гонорея - высокоинфекционное общее заболевание с ярко выраженными местными симптомами. Возбудителем гонореи является гонококк. В просторечии гонорею часто называют триппер , встречаются также неправильные написания: трипер, гонарея, ганорея и т.п.

Гонорея передается от больного или носителя здоровому человеку преимущественно половым путем. Также возможно заражение через прямую кишку и носоглотку.

Лечение гонореи в современной медицине носит системный характер. В нашей клинике лечение гонореи, а также диагностика ведется на самом современном уровне.

В МЦ БИОСС работают лучшие врачи в Москве, имеющие большой опыт в лечении УРЕАПЛАЗМОЗА

КОГДА СТОИТ ЗАБИТЬ ТРЕВОГУ, ПЕРВЫЕ СИМПТОМЫ ГОНОРЕИ (ТРИППЕРА)

Первые симптомы гонорейного уретрита возникают через 2-5 дней после сношения с больным партнером.

Обычно первый признак - это чувство жжения и боли в мочеиспускательном канале при мочеиспускании. После этого отмечается частые позывы на мочеиспускание и гнойные густые желтовато-коричневые выделения из мочеиспускательного канала. Выделения имеют неприятный запах и через некоторое время становятся более густыми. Наружное отверстие мочеиспускательного канала становится красным, отечным и могут появляться небольшие язвочки.

В начале акта мочеиспускания больной отмечает резкую боль, исчезающую довольно быстро. Это вызвано раздвиганием стенок воспаленной уретры струей мочи. Передняя уретра поражается гонококками в течение 2 недель, затем становится возможным поражение задней части уретры и предстательной железы.

К частым симптомам гонореи относится помутнение первой порции мочи, становятся видны уретральные нити - длинные, белесоватые, оседающие на дно, вторая порция остается прозрачной.

Симптомы гонорейного стоматита и фарингита - обильное слюноотделение, умеренные боли в горле. Гонорейный проктит проявляется выделениями из прямой кишки и зудом около заднего прохода.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГОНОРЕИ (ТРИППЕРА)
ИЛИ ЧТО БУДЕТ, ЕСЛИ ЕГО НЕ ЛЕЧИТЬ ИЛИ ЛЕЧИТЬ НЕПРАВИЛЬНО

у женщин

воспалительные заболевания матки и придатков
фригидность
угроза выкидыша
внематочная беременность
преждевременные роды
послеродовые осложнения
бесплодие

Своевременное лечение гонореи у мужчин позволит избежать таких осложнений, как:

простатит
мужское бесплодие
импотенция
везикулит

Диагностика гонореи (ТРИППЕРА)

Диагностика гонореи основана на опросе и осмотре пациента, сборе анамнеза, что необходимо для установления динамики развития заболевания, определения симптомов проявления манифестных форм, обнаружение гонококка в уретральном отделяемом, в прямокишечном содержимом, в области миндалин и задней стенки глотки, во влагалище и цервикальном канале (у женщин), в секрете предстательной железы (у мужчин).

Диагностика заболевания при малосимптомной, бессимптомной и хронической формах гонореи будет иметь существенные различия. Такая диагностика проводится после предварительной провокации, которая может быть биологической (при этом вводится гоновакцина), химической (производится введение раствора Люголя или нитрата серебра), механической (вводится металлический буж), алиментарная (провокация соленой и острой, пищей, алкоголем). Вариантом естественной провокации гонореи является менструация.

лечение гонореи (ТРИППЕРА)

Гонорея лечится в условиях стационара после предварительной диагностики и лабораторного выявления гонококка. Нельзя заниматься самолечением. Острая и подострая формы гонореи лечатся антибактериальными препаратами, обладающими бактериостатическим и бактерицидным действием. Малосимптомная, бессимптомная, хроническая и осложненная формы гонореи лечат комплексно.

Сегодня гонококковую инфекцию лечат цефалоспоринами (цефотаксим, цефтриаксон) и фторхинолонами (офлоксацин, ципрофлоксацин), спектиномицином. Современное применение фторхинолонов для лечения гонореи обусловлено повышенной резистентностью возбудителя. Эффективны также синтомицин, стрептомицин, биомицин, левомицетин (на усмотрение врача). Иногда назначаются сульфаниламидные препараты (сульфадимезин, норсульфазол, сульфазин). Препараты для лечения выбираются врачом с учетом анамнеза (наличие аллергий) и чувствительности гонококка к антибактериальным препаратам. Кроме того, пациентам показана иммунотерапия (препараты, повышающие сопротивляемость к инфекции), физиотерапия (ионизация, диатермия, парафин, озокерит).

При лечении всех форм гонореи пациентам категорически запрещается употреблять спиртные напитки, соленые и острые блюда. Не рекомендуется также активные занятия спортом: катание на лыжах, велосипеде, коньках, больным нельзя поднимать тяжелые предметы, кроме того, на протяжении курса лечения запрещаются половы акты. По окончанию лечения пациенты на протяжении 2- 3 месяцев наблюдаются в кожвендиспансере. После окончания контрольного наблюдения пациента снимает с учета.

Определение. Гонорея - инфекционное заболевание, вызываемое гонококками, которое передается, как правило, половым путем и обычно поражает слизистые оболочки мочеполовых органов, а иногда - слизистые оболочки полости рта, глотки (при орогенитальном контакте) и прямой кишки (при гомосексуальном контакте).

Этиология и патогенез. Возбудитель гонореи Neisseria go-norrhoeae - грамотрицательный диплококк, являющийся аэробом или факультативным анаэробом. Он выглядит в форме двух

"кофейных зерен", сложенных вогнутыми сторонами друг к другу. Гонококк имеет размеры 1,25 мкм в длину и 0,7 мкм в ширину, трехслойную наружную стенку, цитоплазматическую мембрану, цитоплазму, содержащую ядерную вакуоль и рибосомы. У части штаммов (30-40 %) микроорганизмы снаружи окружены полисахаридной капсулой, которая защищает их от фагоцитоза лейкоцитами. Этим объясняются незавершенность фагоцитоза и явление эндоцитобиоза, характерные для гонореи. Кроме того, гонококки способны образовывать L-формы, обладающие выраженной полирезистентностью к антибиотикам.

Путь передачи инфекции обычно половой, причем при однократном контакте с партнером заразительность составляет около 30 %. Внеполовое заражение может быть у девочек при обмывании их половых органов губками, загрязненными выделениями больных гонореей матерей, при пользовании ими общим ночным горшком, постелью и т. д. Гонококки поражают слизистые оболочки мочеиспускательного канала, влагалища, прямой кишки, полости рта, а также конъюнктивы, что наблюдается, например, у плода, проходящего через родовые пути больной матери, или у больного гонореей в результате инфицирования глаз загрязненными руками. Вызываемые ими поражения носят острый гнойный характер, приводящий к хронической воспалительной реакции тканей с исходом в фиброз.

Инкубационный период обычно составляет 3-5 дней, однако может колебаться от одного дня до 3 недель и более. Иммунитет при гонорее не формируется, поэтому возможны реин-фекции, в том числе и многократные.

Клиническая картина. Гонорея проявляется в свежей и хронической формах. Заболевание давностью не более 2 месяцев - это свежая гонорея, которая может быть острой, подост-рой и торпидной (вялой, малосимптомной). При более длительном течении болезни ставят диагноз хронической гонореи.

Следует обратить внимание на большие трудности в деле обнаружения гонококков у больных хронической гонореей. Это удается лишь после многократных исследований, с помощью провокаций, а иногда только в посевах.

Гонорея мужчин. Для свежей гонореи характерно, прежде всего, воспаление мочеиспускательного канала - свежий гонорейный уретрит. Острому уретриту свойственны режущие боли при мочеиспускании, отечность и гиперемия губок наружного отверстия уретры, обильные гнойные выделения. Воспалительный процесс или ограничивается передней частью уретры

(передний уретрит), или распространяется на ее заднюю часть (тотальный уретрит). Для переднего уретрита характерны рези в начале мочеиспускания, для тотального - в конце его. Больные тотальным уретритом страдают, кроме того, от частых неудержимых позывов к мочеиспусканию. При подостром уретрите все эти симптомы выражены в меньшей степени, а проявления тор-пидного уретрита ограничиваются скудными слизисто-гнойны-ми или слизистыми выделениями (иногда только по утрам или при выдавливании), склеиванием губок по утрам, ощущениями зуда или щекотания при мочеиспускании. Иногда при торпид-ной гонореи клинические симптомы отсутствуют.

С целью установления локализации воспалительного процесса в уретре используется двухстаканная проба мочи. Больной выпускает мочу поочередно в два стакана. При переднем остром уретрите гной смывается мочой в первый стакан, поэтому моча во втором стакане окажется прозрачной. При тотальном остром уретрите моча будет мутной в обоих стаканах. У больных тор-пидным уретритом моча лишь слегка мутновата (опалесцирую-щая) или прозрачна, но с оседающими на дно гнойными нитями и хлопьями: в первом стакане - при переднем уретрите, в обоих - при тотальном.

Хронический гонорейный уретрит по своей клинической картине напоминает торпидный свежий. Однако для него характерны следующие особенности:

1) развитие в мочеиспускательном канале инфильтратов, грануляций, стриктур, воспаления желез, метаплазии эпителия и других поражений, выявляемых с помощью уретроскопии, бу-жирования, уретрографии;

2) периодическое обострение воспалительного процесса с появлением симптомов острого или подострого уретритов;

3) возникновение таких осложнений, как воспаление предстательной железы (простатит), придатка яичка (эпидидимит), семенных пузырьков (везикулит), мочевого пузыря (цистит), почечных лоханок и почек (пиелит и пиелонефрит) и др.

Гонорея женщин. У большинства женщин, в отличие от мужчин, гонорея протекает без субъективных симптомов, но с поражением почти всех отделов мочеполовой системы, а также прямой кишки. Различают гонорею нижнего отдела мочеполовой системы (уретрит, парауретрит, вульвит, вестибулит, бартоли-нит, кольпит, цервицит и эндоцервицит) и восходящую гонорею - эндометрит, сальпингит, оофорит, пельвиоперитонит.

Острый уретрит характеризуется гнойными выделениями из уретры; некоторые больные жалуются на боли (рези) во время мочеиспускания. При хроническом уретрите удается обнаружить скудные серозно-гнойные выделения лишь после массажа уретры, которая прощупывается в виде плотного тяжа. Так же часто, как уретрит, у больных гонореей встречается воспаление шейки матки (цервицит и эндоцервицит).

Диагностика гонореи основывается на данных анамнеза, характерной клинической картины, подтвержденных обязательными лабораторными исследованиями, для которых используют как отделяемое мочеиспускательного канала, парауретраль-ных протоков, канала шейки матки, стенок влагалища, большой железы преддверия влагалища, так и секрет семенных пузырьков, предстательной железы, лакун и желез мочеиспускательного канала. К этим лабораторным тестам относятся:

1) микроскопическое обнаружение гонококка с типичными морфологическими и тинкториальными свойствами (грамотри-цательные диплококки, расположенные парами и внутрикле-точно);

2) выделение чистой культуры гонококка (культуральный метод);

3) иммунофлюоресцентные и иммуногистохимические методы выявления антигена гонококка или его нуклеиновой кислоты.

Дифференциальный диагноз проводят с другими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, сопровождающимися поражением ее слизистых оболочек.

Лечение гонореи проводится согласно приказу? 415 Министерства здравоохранения РФ "Об утверждении протокола ведения больных "Гонококковая инфекция" (М., 2003) и включает в себя применение антибиотиков, иммуностимулирующих и симптоматических средств, физиотерапевтические и хирургические методы лечения. Обязательными средствами общей терапии являются антибиотики. В настоящее время наиболее эффективными препаратами являются цефалоспорины, фторхино-лоны, аминоциклион (спектиномицин). Это обусловлено тем, что отдельные штаммы гонококков вырабатывают пеницилли-назу или β-лактамазу, обеспечивающих резистентность последних к пенициллину и его дериватам.

При лечении острой локализованной гонококковой инфекции применяется один из предложенных препаратов:

цефтриаксон - 250 мг однократно внутримышечно; ципрофлоксацин - 500 мг однократно внутрь;

офлоксацин - 400 мг однократно внутрь;

спектиномицин - 2,0 г однократно внутримышечно;

бензилпенициллин натриевая и калиевая соли - начальная доза 600 000 ЕД внутримышечно, последующие по 400 000 ЕД через каждые 3 ч, на курс лечения 3 400 000 ЕД.

При лечении гонококковой инфекции с системными проявлениями используются следующие схемы назначения антибиотиков:

цефтриаксон - 1,0 внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа;

цефотаксим - 1,0 внутривенно каждые 8 ч; спектиномицин - 2,0 г внутримышечно каждые 12 ч; ципрофлоксацин - 500 мг внутривенно каждые 12 ч.

Внутривенная или внутримышечная терапия одним из указанных препаратов должна продолжаться не менее 7 дней.

Допускается использование другого алгоритма лечения: начатую терапию одним из вышеуказанных препаратов продолжают в течение 24-48 ч, при разрешении клинической симптоматики переходят на пероральную терапию одним из следующих антибиотиков:

ципрофлоксацин - 500 мг внутрь через каждые 12 ч; офлоксацин - 400 мг внутрь через каждые 12 ч.

Лечение проводят в течение 14 дней, удлинение сроков терапии должно быть строго аргументированным.

Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов и исследование чувствительности гонококка к антибиотикам, возрастом пациента и т. д.).

Если по истечении 10-12 дней после окончания антибиоти-котерапии и исключения гонококков воспалительные явления (выделения из уретры, нити в моче и др.) сохраняются, то эти явления следует рассматривать как постгонорейные. Больного следует обследовать и в соответствии с этиологическим и топическим диагнозом приступить к лечению.

В случае неудачи, наступившей после антибиотикотерапии, клиническое улучшение оказывается кратковременным и, как правило, возникают ранние рецидивы заболевания. Через 35 дней (а иногда и позже, в пределах одного месяца) после введения антибиотика выделения из уретры усиливаютсяивних могут быть вновь обнаружены гонококки. Для поздних рециди-

вов, которые встречаются реже, характерно вялое, малосим-птомное клиническое течение. Наиболее часто рецидивы возникают вследствие нераспознанного сопутствующего трихомоноза, так как, захваченные трихомонадами, гонококки вследствие эндоцитобиоза могут сохранять жизнедеятельность внутри них, слабо поддаваясь воздействию антибиотиков. В случаях наличия сопутствующего трихомоноза или подозрения на него следует параллельно с антибиотиками назначать препараты 5-нитро-имидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол ("тиберал")). "Тиберал" применяют по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5 дней.

При остро протекающем неосложненном рецидиве гонореи следует применить антибиотик из другой, ранее не применявшейся группы (тетрациклинов, макролидов, аминогликозидов, рифамицинов, цефалоспоринов и др.). У больных с вялым, ма-лосимптомным течением рецидива антибиотикотерапию следует проводить лишь после местного лечения.

В качестве специфической иммунотерапии применяют гонококковую вакцину, а неспецифическая иммунотерапия включает в себя использование пирогенала, продигиозана, левамизола, метилурацила, оротата калия, препаратов тимуса. Кроме того, используются биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, ФИБС, стекловидное тело).

Из физиотерапевтических методов применяют реинфузии собственной крови, облученной лазерным светом, а также средства, применяемые для симптоматического лечения осложнений (орхоэпидидимита, простатита, аднексита и др.) - диатермия, индуктотермия, фонофорез, парафино- и озокеритотерапия, грязелечение.

Местными средствами лечения гонореи являются: ежедневные промывания мочеиспускательного канала растворами пер-манганата калия (1: 10 000), фурациллина (1: 5000) или этак-ридина лактата (1: 1000); спринцевание влагалища раствором перманганата калия (1: 8000) или настоем ромашки (1 столовая ложка на 2 стакана воды); инстилляции мочеиспускательного канала 0,25 % раствором нитрата серебра или 1-2 % раствором протаргола; бужирование уретры металлическими и эластическими бужами.

При вяло протекающих (торпидных) и хронических формах гонореи лечение должно быть комплексным. При лечении таких больных назначению антибиотика должны предшествовать иммунотерапия и местное лечение. Предполагаемым источникам заражения и имевшим половые контакты с больными гоно-

реей лицам, у которых гонококки не обнаружены, необходимо проводить лечение по схемам хронической гонореи.

Критерии излегенности. Установление клинико-микро-биологических критериев излеченности гонореи определяется с помощью клинического, бактериоскопического и бактериологического исследований и проводится через2и14 дней после окончания лечения (последующие исследования проводятся по показаниям). При установленном источнике инфицирования и отрицательных результатах обследования на гонорею пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат. При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется повторное серологическое обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С - через 3 и 6 месяцев. Бактериологический метод исследования следует применять не только для первичной диагностики гонореи, но и при контроле излеченности. Необходимо проведение бактериологического исследования в следующих случаях:

1) при обнаружении в мазках подозрительных на гонококки грамотрицательных диплококков;

2) при наличии подозрительного анамнеза и клинической картины заболевания на фоне отрицательных результатов бак-териоскопического обследования на гонорею;

3) для диагностики и установления излеченности ее у больных, у которых, несмотря на отсутствие гонококков, остаются воспалительные явления.

Передняя уретроскопия позволяет установить только характер воспалительных изменений после исчезновения гонококков при острых клинических проявлениях гонореи, что важно для назначения соответствующего местного лечения. Однако определить гонорейную этиологию этих изменений с помощью уретроскопии не представляется возможным.

Критериями излеченности острой осложненной и хронической гонореи являются:

1) стойкое отсутствие гонококков (при бактериоскопи-ческом исследовании и посевах) в отделяемом уретры, соскобе и нитях из мочи;

2) отсутствие изменений при пальпации простаты и семенных пузырьков, нормальное содержание (5-10 в поле зрения) лейкоцитов в их секрете при наличии в нем значительного содержания липоидных зерен;

3) полное отсутствие или наличие нерезко выраженных воспалительных изменений в уретре при уретроскопическом исследовании.

Следует информировать больного о необходимости использования презерватива при половых контактах до полного излечения. Обязательному обследованию и лечению подлежат все половые партнеры больных с симптомами, если они имели половой контакт с больными за последние 14 дней, или обследуется и лечится последний половой партнер, если контакт был ранее. При отсутствии симптомов у больного гонореей обследованию и лечению подлежат все половые партнеры за последние 60 дней. На первичном приеме необходимо убедить пациента в проведении исследований на другие инфекции, передаваемые половым путем (сифилис, хламидиоз, трихомоноз, а также ВИЧ, вирусные гепатиты В и С). С целью профилактики сопутствующей хламидийной инфекции при невозможности проведения диагностики хламидиоза все схемы лечения гонококковой инфекции целесообразно сопровождать назначением противохла-мидийных препаратов.

– венерическая инфекция, вызывающая поражение слизистых оболочек органов, выстланных цилиндрическим эпителием: уретры, матки, прямой кишки, глотки, конъюнктивы глаз. Относится к группе инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), возбудитель - гонококк. Характеризуется слизистыми и гнойными выделениями из уретры или влагалища, болью и дискомфортом во время мочеиспускания, зудом и выделениями из анального отверстия. При поражении глотки – воспалением горла и миндалин. Нелеченная гонорея у женщин и мужчин вызывает воспалительные процессы в органах малого таза, приводящие к бесплодию; гонорея во время беременности ведет к инфицированию ребенка во время родов.

Общие сведения

(триппер) – специфический инфекционно-воспалительный процесс, поражающий, в основном, мочеполовую систему, возбудителем которого являются гонококки (Neisseria gonorrhoeae). Гонорея - венерическая болезнь, так как передаётся преимущественно при половых контактах. Гонококки быстро погибают во внешней среде (при нагревании, высушивании, обработке антисептиками, под прямыми солнечными лучами). Гонококки поражают, главным образом, слизистые оболочки органов с цилиндрическим и железистым эпителием. Они могут располагаться на поверхности клеток и внутриклеточно (в лейкоцитах, трихомонадах, клетках эпителия), могут образовывать L-формы (не чувствительные к воздействию препаратов и антител).

По месту поражения выделяют несколько видов гонококковой инфекции:

гонорея мочеполовых органов;
гонорея аноректальной области (гонококковый проктит);
гонорея костно-мышечной системы (гонартрит);
гонококковая инфекция конъюнктивы глаз (бленнорея);
гонококковый фарингит .

Гонорея из нижних отделов мочеполовой системе (уретры, периуретальных желёз, цервикального канала) может распространяться в верхние (матку и придатки, брюшину). Гонорейный вагинит почти не встречается, так как плоский эпителий слизистой влагалища устойчив к воздействию гонококков. Но при некоторых изменениях слизистой (у девочек, у женщин во время беременности, в менопаузу) его развитие возможно.

Гонорея более распространена среди молодых людей 20 - 30 лет, но может встречаться в любом возрасте. Очень велика опасность осложнений гонореи – различные мочеполовые расстройства (в том числе сексуальные), бесплодие у мужчин и у женщин. Гонококки могут проникать в кровь и, циркулируя по всему организму, вызывать поражения суставов, иногда гонорейный эндокардит и менингит , бактериемию, тяжелые септические состояния. Отмечается инфицирование плода от зараженной гонореей матери во время родов.

При стертых симптомах гонореи больные усугубляют течение своей болезни и распространяют инфекцию дальше, не зная об этом.

Заражение гонореей

Гонорея является высоко заразной инфекцией, в 99% - имеет половой путь передачи. Заражение гонореей происходит при разных формах половых контактов: вагинальном (обычном и «неполном»), анальном, оральном.

У женщин после полового акта с больным мужчиной вероятность заражения гонореей составляет 50-80%. Мужчины при половом контакте с женщиной, больной гонореей, заражаются не всегда - в 30-40% случаев. Это обусловлено некоторыми анатомическими и функциональными особенностями мочеполовой системы у мужчин (узкий канал уретры, гонококки могут быть смыты мочой.) Вероятность заражения гонореей мужчины выше, если у женщины менструация, половой акт удлинен и имеет бурное завершение.

Иногда может встречаться контактный путь инфицирования ребёнка от больной гонореей матери во время родов и бытовой, непрямой – через предметы личной гигиены (постельное бельё, мочалку, полотенце), обычно у девочек.

Инкубационный (скрытый) период при гонорее может длиться от 1 суток до 2 недель, реже до 1 месяца.

Заражение гонореей новорожденного ребенка

Гонококки не могут проникнуть через неповреждённые плодные оболочки во время беременности, но преждевременный разрыв этих оболочек приводит к инфицированию околоплодных вод и плода. Заражение гонореей новорожденного может произойти при прохождении его через родовые пути больной матери. Поражается при этом конъюнктива глаз, у девочек еще и половые органы. Слепота у новорождённых в половине случаев вызвана заражением гонореей.

Симптомы гонореи

Исходя из длительности заболевания, различают свежую гонорею (с момента заражения 2 месяцев).

Свежая гонорея может протекать в острой, подострой, малосимптомной (торпидной) формах. Существует гонококконосительство, которое субъективно не проявляется, хотя возбудитель гонореи присутствует в организме.

В настоящее время гонорея не всегда имеет типичные клинические симптомы, так как часто выявляется смешанная инфекция (с трихомонадами , хламидиями), которая может менять симптоматику, удлинять инкубационный период, затруднять диагностику и лечение болезни. Встречается много малосимптомных и бессимптомных случаев гонореи.

Классические проявления острой формы гонореи у женщин:

гнойные и серозно-гнойные влагалищные выделения;
гиперемия, отек и изъязвление слизистых оболочек;
частое и болезненное мочеиспускание, жжение, зуд;
межменструальные кровотечения ;
боли внизу живота.

зуд, жжение, отечность уретры;
обильные гнойные, серозно-гнойные выделения;
учащенное болезненное, иногда затруднённое мочеиспускание.

При восходящем типе гонореи поражаются яички , простата , семенные пузырьки, повышается температура, возникает озноб, болезненная дефекация.

Гонококковый фарингит может проявляться покраснением и болью в горле, повышением температуры тела, но чаще протекает бессимптомно. При гонококковом проктите могут наблюдаться выделения из прямой кишки, болезненность в области анального отверстия, особенно при дефекации; хотя обычно симптомы мало выражены.

Хроническая гонорея имеет затяжное течение с периодическими обострениями, проявляется спаечными процессами в малом тазу, снижением полового влечения у мужчин, нарушениями менструального цикла и репродуктивной функции у женщин.

Осложнения гонореи

Бессимптомные случаи гонореи редко выявляются на ранней стадии, что способствует дальнейшему распространению заболевания и даёт высокий процент осложнений.

Восходящему типу инфекции у женщин с гонореей способствуют менструации, хирургическое прерывание беременности , диагностических процедур (выскабливания , биопсия , зондирование), введение внутриматочных спиралей . Гонореей поражаются матка, маточные трубы, ткани яичников вплоть до возникновения абсцессов. Это ведет к нарушению менструального цикла, возникновению спаечного процесса в трубах, развитию бесплодия , внематочной беременности . Если больная гонореей женщина беременна, велика вероятность самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, инфицирования новорожденного и развития септических состояний после родов. При заражении гонореей новорождённых, у них развивается воспаление конъюнктивы глаз, которое может привести к слепоте .

Серьёзным осложнением гонореи у мужчин является гонококковый эпидидимит , нарушение сперматогенеза, снижение способности сперматозоидов к оплодотворению.

Гонорея может переходить на мочевой пузырь, мочеточники и почки, глотку и прямую кишку, поражать лимфатические железы, суставы, и другие внутренние органы.

Избежать нежелательных осложнений гонореи можно, если своевременно начать лечение, строго соблюдать назначения венеролога , вести здоровый образ жизни.

Диагностика гонореи

Для диагностики гонореи недостаточно наличия клинических симптомов у больного, необходимо выявить возбудителя заболевания с помощью лабораторных методов:

исследование мазков с материалом под микроскопом;
бакпосев материала на специфические питательные среды для выделения чистой культуры;
ИФА и ПЦР-диагностика.

В микроскопии мазков, окрашенных по Граму и метиленовым синим, гонококки определяются по типичной бобовидной форме и парности, грамнегативности и внутриклеточному положению. Возбудителя гонореи не всегда можно обнаружить этим методом по причине его изменчивости.

При диагностике бессимптомных форм гонореи, а также у детей и беременных, более подходящим методом является культуральный (его точность 90-100%). Использование селективных сред (кровяной агар) с добавлением антибиотиков позволяет точно выявить даже небольшое количество гонококков и их чувствительность к препаратам.

Материалом для исследования на гонорею являются гнойные выделения из цервикального канала (у женщин), уретры, нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы глаз. У девочек и женщин после 60 лет используют только культуральный метод.

Гонорея часто протекает в виде смешанной инфекции. Поэтому больного с подозрением на гонорею, обследуют дополнительно и на другие ИППП. Проводят определение антител гепатиту В и , к ВИЧ , серологические реакции на сифилис , общий и биохимический анализ крови и мочи, УЗИ органов малого таза, уретроскопию , у женщин - кольпоскопию , цитологию слизистой цервикального канала.

Обследования проводят до начала лечения гонореи, повторно через 7-10 дней после лечения, серологические – через 3-6-9 месяцев.

Необходимость использования «провокаций» для диагностики гонореи врач решает в каждом случае индивидуально.

Лечение гонореи

Недопустимо самостоятельное лечение гонореи , оно опасно переходом заболевания в хроническую форму, и развитием необратимых поражений организма. Обследованию и лечению подлежат все половые партнёры больных с симптомами гонореи, имевшие с ними половой контакт за последние 14 дней, или последний половой партнёр, если контакт произошел ранее этого срока. При отсутствии клинических симптомов у больного с гонореей обследуют и лечат всех половых партнёров за последние 2 месяца. На период лечения гонореи исключается алкоголь, половые отношения, в период диспансерного наблюдения разрешаются половые контакты с использованием презерватива.

Современная венерология имеет на вооружении эффективные антибактериальные препараты, позволяющие успешно бороться с гонореей. При лечении гонореи учитывается давность заболевания, симптомы, место поражения, отсутствие или наличие осложнений, сопутствующей инфекции. При остром восходящем типе гонореи необходима госпитализация, постельный режим, лечебные мероприятия. В случае возникновения гнойных абсцессов (сальпингита , пельвиоперитонита) проводят экстренное оперативное вмешательство – лапароскопию или лапаротомию. Основное место в лечении гонореи отводится антибиотикотерапии, при этом учитывается устойчивость некоторых штаммов гонококков к антибиотикам (например, пенициллинам). При неэффективности применяемого антибиотика назначается другой препарат, с учётом чувствительности к нему возбудителя гонореи.

Гонорею мочеполовой системы лечат следующими антибиотиками: цефтриаксон, азитромицин, цефиксим, ципрофлоксацин, спектиномицин. Альтернативные схемы лечения гонореи включают применение офлоксацина, цефозидима, канамицина (при отсутствии заболеваний органов слуха), амоксициллина, триметоприма.

Детям до 14 лет в лечении гонореи противопоказаны фторхинолоны, беременным женщинам и кормящим матерям тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды. Назначаются антибиотики, не влияющие на плод (цефтриаксон, спектиномицин, эритромицин), проводят профилактическое лечение новорождённых у матерей больных гонореей (цефтриаксон – внутримышечно, промывание глаз раствором нитрата серебра или закладывание эритромициновой глазной мази).

Лечение гонореи может корректироваться, если есть смешанная инфекция. При торпидных, хронических и бессимптомных формах гонореи важно сочетание основного лечения с иммунотерапией, местным лечением и физиопроцедурами.

Местное лечение гонореи включает в себя введение во влагалище, уретру 1-2% р-ра проторгола, 0,5% р-ра нитрата серебра, микроклизмы с настоем ромашки. Физиолечение (электрофорез , УФО , токи УВЧ , магнитотерапия , лазеротерапия) применяют при отсутствии острого воспалительного процесса. Иммунотерапия при гонорее назначается вне обострения для повышения уровня иммунных реакций и делится на специфическую (гоновацина) и неспецифическую (пирогенал, аутогемотерапия , продигиозан, левамиозол, метилурацил, глицерам, и др.). Детям до 3 лет иммунотерапия не проводится. После лечения антибиотиками назначают лакто- и бифидопрепараты (перорально и интравагинально).

Успешным результатом лечения гонореи считается исчезновение симптомов заболевания и отсутствие возбудителя по результатам лабораторных анализов (через 7-10 дней после окончания лечения).

В настоящее время оспаривается необходимость различных видов провокаций и многочисленных контрольных обследований после окончания лечения гонореи, проведенного современными высокоэффективными антибактериальными препаратами. Рекомендуется один контрольный осмотр пациента для определения адекватности данного лечения гонореи. Лабораторный контроль назначают, если остаются клинические симптомы, имеются рецидивы болезни, возможно повторное заражение гонореей.

Профилактика гонореи

Профилактика гонореи, как и других ЗППП, включает в себя:

личную профилактику (исключение случайных половых связей, использование презервативов, соблюдение правил личной гигиены);
своевременное выявление и лечение больных гонореей, особенно в группах риска;
профосмотры (у работников детских учреждений, медицинского персонала, работников сферы питания);
обязательное обследование беременных женщин и ведение беременности .

С целью профилактики гонореи, новорождённым сразу после рождения в глаза закапывают раствор сульфацила натрия.

Гонорея - инфекционное заболевание, вызываемое гонококком (Neisseria gonorrhoeae), с преимущественным поражением мочеполовых органов.

КОД ПО МКБ-10 А54 Гонококковая инфекция.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГОНОРЕИ

По данным ВОЗ, ежегодно заболевание регистрируют у 200 млн человек. В России после некоторого снижения в 1990е годы рост заболеваемости гонореей с 2001 г. увеличился до 102,2 на 100 тыс. населения.

ПРОФИЛАКТИКА ГОНОРЕИ

Основа профилактики - своевременная диагностика и адекватное лечение больных гонореей. Для этого проводят профилактические осмотры, особенно среди работников детских учреждений, столовых. Обязательному обследованию подлежат беременные, вставшие на учёт в женской консультации или обратившиеся для прерывания беременности. Персональная профилактика включает соблюдение личной гигиены, исключение случайных половых связей, использование презерватива или инстилляцию во влагалище химических средств защиты: мирамистина©, хлоргексидина и др. Профилактику гонореи у новорождённых проводят сразу после рождения: детям производят закапывание в конъюнктивальный мешок 1–2 капель 30% раствора сульфацетамида.

СКРИНИНГ

К обследованию привлекают половых партнёров, если половой контакт произошёл за 30 дней до появления симптомов заболевания, а также лиц, находившихся в тесном бытовом контакте с больным. При бессимптомном течении гонореи обследуют половых партнёров, находившихся в контакте в течение 60 дней до установления диагноза. Обследованию подлежат дети матерей, больных гонореей, а также девочки при обнаружении гонореи у лиц, осуществляющих уход за ними. Больной персонал к работе не допускают.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГОНОРЕИ

В настоящее время принята классификация гонореи, изложенная в Международной статистической классификации болезней Х пересмотра 1999 г.

A54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовых путей без абсцедирования периуретральных или придаточных желёз.

A54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовых путей с абсцедированием периуретральных и придаточных желёз.
A54.2+ Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов.
A54.3 Гонококковая инфекция глаз.
A54.4+ Гонококковая инфекция костномышечной системы.
A54.5 Гонококковый фарингит.
A54.6 Гонококковая инфекция аноректальной области.
A54.8 Другие гонококковые инфекции.
A54.9 Гонококковая инфекция неуточнённая.

Эта классификация близка к таковой, изложенной в методических материалах «Диагностика, лечение и профилактика ЗПП» (1997).

Гонорея нижних отделов мочеполовых путей без осложнений.
Гонорея нижних отделов мочеполовых путей с осложнениями.
Гонорея верхних отделов мочеполовых путей и органов малого таза.
Гонорея других органов.

К гонорее нижних отделов мочеполовых путей относят поражение уретры, парауретральных желёз, желёз преддверия влагалища, слизистой цервикального канала, влагалища; к гонорее верхних отделов мочеполовых путей (восходящей) - поражение матки, придатков и брюшины.

Предлагают также классификацию (1993), в основу которой положены длительность и выраженность клинических проявлений заболевания. Различают:

свежую (с длительностью заболевания до 2 мес), которую подразделяют на острую, подострую и торпидную (малосимптомную или асимптомную со скудным экссудатом, в котором обнаруживают гонококков);
хроническую (продолжительностью более 2 мес или с неустановленной давностью заболевания). Хроническая гонорея может протекать с обострениями.

Возможно гонококконосительство, (возбудитель не вызывает появление экссудата и отсутствуют субъективные расстройства).

ЭТИОЛОГИЯ ГОНОРЕИ

Гонококк - парный кокк (диплококк) бобовидной формы, грамотрицательный, расположен внутриклеточно (в цитоплазме лейкоцитов). Гонококки высокочувствительны к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды: погибают при температуре выше 55 °С, высыхании, обработке растворами антисептиков, под влиянием прямых солнечных лучей. Гонококк сохраняет жизнеспособность в свежем гное до высыхания. Основной путь заражения - половой (от инфицированного партнёра). Контагиозность инфекции для женщин составляет 50–70%, для мужчин - 25–50%. Гораздо реже гонорея передаётся бытовым путём (через грязное бельё, полотенца, мочалки), в основном у девочек. Возможность внутриутробного инфицирования не доказана. Гонококки неподвижны, не образуют спор; имеют тонкие трубчатые нити (пили), с помощью которых они закрепляются на поверхности эпителиальных клеток, сперматозоидов, эритроцитов.

Снаружи гонококки покрыты капсулоподобной субстанцией, затрудняющей их переваривание. Персистенция инфекции возможна внутри лейкоцитов, трихомонад, эпителиальных клеток (незавершённый фагоцитоз), что осложняет лечение.

При неадекватном лечении могут образовываться Lформы гонококков, отличающиеся по своим морфологическим и биологическим характеристикам от типичных форм. Lформы - шаровидные, имеют различную величину и окраску. Они нечувствительны к препаратам, вызвавшим их образование, АТ и комплементу за счёт утраты части своих антигенных свойств. Персистенция Lформ затрудняет диагностику и лечение заболевания и способствует выживанию инфекции в организме в результате реверсии в вегетативные формы. В связи с широким использованием антибиотиков возникло большое количество штаммов гонококка, вырабатывающих фермент βлактамазу и, соответственно, устойчивых к действию антибиотиков, содержащих βлактамное кольцо.

ПАТОГЕНЕЗ ГОНОРЕИ

Гонококки поражают преимущественно отделы мочеполовых путей, выстланные цилиндрическим эпителием, - слизистую оболочку цервикального канала, маточных труб, уретры, парауретральные и большие вестибулярные железы. При генитальнооральных контактах могут развиваться гонорейный фарингит, тонзиллит и стоматит, при генитальноанальных - гонорейный проктит. При попадании возбудителя инфекции на слизистую оболочку глаз, в том числе и при прохождении плода через инфицированные родовые пути, появляются признаки гонорейного конъюнктивита.

Стенка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококковой инфекции. Однако в некоторых случаях (при беременности, у девочек и у женщин в постменопаузе), когда эпителий истончается или становится рыхлым, возможно развитие гонорейного вагинита.

Гонококки, попадая в организм, быстро фиксируются на поверхности эпителиальных клеток при помощи пилей, а затем проникают вглубь клеток, межклеточные щели и подэпителиальное пространство, вызывая деструкцию эпителия и развитие воспалительной реакции.

Гонорейная инфекция в организме чаще всего распространяется по протяжению (каналикулярно) из нижних отделов мочеполовых путей в верхние. Более быстрому продвижению нередко способствуют адгезия гонококка к поверхности сперматозоидов и энтеробиоз внутри трихомонад.

Иногда гонококки попадают в кровяное русло (обычно они гибнут под действием бактерицидной активности сыворотки), приводя к генерализации инфекции и появлению экстрагенитальных очагов поражения, среди которых чаще всего встречают поражения суставов. Реже развивается гонорейный эндокардит и менингит.

В ответ на внедрение возбудителя гонореи в организме вырабатываются АТ, но иммунитет при этом неэффективен. Человек может заражаться и болеть гонореей многократно. Это можно объяснить антигенной вариабельностью гонококка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГОНОРЕИ У ЖЕНЩИН

Инкубационный период гонореи колеблется от 3 до 15 дней, реже до 1 мес. Гонорея нижнего отдела мочеполовых путей часто протекает бессимптомно. При выраженных проявлениях болезни отмечают дизурические явления, зуд и жжение во влагалище, гноевидные сливкообразные выделения из цервикального канала. При осмотре обнаруживают гиперемию и отёчность устья уретры и цервикального канала.

Гонорея верхнего отдела (восходящая) обычно проявляется нарушением общего состояния, жалобами на боли внизу живота, повышением температуры тела до 39 °С, тошнотой, иногда рвотой, ознобом, жидким стулом, учащённым и болезненным мочеиспусканием, нарушением менструального цикла. Распространению инфекции за пределы внутреннего зева способствуют артифициальные вмешательства - аборты, выскабливания слизистой оболочки матки, зондирование полости матки, взятие аспирата эндометрия, биопсии шейки матки, введение ВМК. Нередко острому восходящему воспалительному процессу предшествуют менструация, роды. При объективном исследовании обнаруживают гнойные или сукровичногнойные выделения из цервикального канала, увеличенную, болезненную мягковатой консистенции матку (при эндомиометрите), отёчные, болезненные придатки (при сальпингоофорите), болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины (при перитоните). Нередко острый инфекционный процесс в придатках матки осложняется развитием тубоовариальных воспалительных образований, вплоть до появления абсцессов (особенно при возникновении заболевании на фоне использования ВМК).

Ранее в литературе описывали следующие симптомы, характерные для восходящей гонореи:

наличие кровяных выделений из половых путей;
двустороннее поражение придатков матки;
связь заболевания с менструацией, родами, абортами, внутриматочными вмешательствами;
быстрый эффект от проводимой терапии: уменьшение количества лейкоцитов в крови и снижение температуры тела при повышенной СОЭ.

В настоящее время гонорейный процесс не носит типичных клинических признаков, поскольку почти во всех наблюдениях обнаруживают микстинфекцию. Смешанная инфекция удлиняет инкубационный период, способствует более частому рецидивированию, затрудняет диагностику и лечение.

Хронизация воспалительного процесса приводит к нарушению менструального цикла, развитию спаечного процесса в малом тазу, что в последующем может явиться причиной бесплодия, внематочной беременности, невынашивания беременности, синдрома хронических тазовых болей.

Гонорейный проктит протекает чаще всего бессимптомно, но иногда сопровождается зудом, жжением в области анального отверстия, болезненными дефекациями, тенезмами.

К клиническим проявлениям гонореи у беременных относят цервицит или вагинит, преждевременное вскрытие плодных оболочек, лихорадку во время или после родов, септический аборт. Редко гонококковая инфекция при беременности протекает в виде сальпингита (только в I триместре).

ДИАГНОСТИКА ГОНОРЕИ У ЖЕНЩИН

Диагностика основана на данных анамнеза, физикального исследования. Основные методы лабораторной диагностики гонореи - бактериоскопический и бактериологический, направлены на обнаружение возбудителя. Идентификацию гонококка осуществляют по трём признакам: диплококк, внутриклеточное расположение, грамотрицательный микроорганизм. В связи с высокой способностью к изменчивости под влиянием неблагоприятных воздействий окружающей среды гонококк не всегда можно обнаружить при бактериоскопии, чувствительность и специфичность которой составляют 45–80% и 38% соответственно. Для диагностирования стёртых и асимптомных форм гонореи, а также у детей и беременных, более подходящим является бактериологический метод. Посев материала производят на специально созданные искусственные питательные среды. При загрязнённости материала посторонней сопутствующей флорой выделение гонококка становится затруднительным, поэтому для его обнаружения используют селективные среды с добавлением антибиотиков. При невозможности произвести посев незамедлительно, материал для исследования помещают в транспортную среду. Выросшие на питательной среде культуры подвергают микроскопии, определяют их свойства и чувствительность к антибиотикам. Чувствительность бактериологического метода - 90–100%, специфичность - 98%. Материал для микроскопии и посева берут ложечкой Фолькмана или бактериологической петлёй из цервикального канала, влагалища, уретры, при необходимости - из прямой кишки или любого другого места, где предположительно может находиться гонококк. Из прямой кишки берут соскоб или смывы изотоническим раствором натрия хлорида.

Другие методы лабораторной диагностики гонореи (иммунофлюоресцентный, иммуноферментный, ДНКдиагностика) используют редко, они не являются обязательными.

Порядок диагностики гонореи:

1. Бактериоскопия (анализ свежеокрашенного мазка, взятого из 3-х точек: U,V,C), при остром течении гонореи возбудитель располагается в основном внутри лейкоцитов, а при хроническом - внеклеточно.
2. Бактериологическое исследование, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Показания: неоднократное получение отрицательного результата бактериоскопии;
наличие в мазках из патологического материала подозрительных на гонококк микроорганизмов;
при клиническом или эпидемиологическом подозрении на гонорею.

3. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ).
4. Иммунофлюоресцентный анализ (ИФА).
5. Молекулярные методы: полимеразная цепная реакция и лигазная цепная реакция (ПЦР, ЛЦР).
6. При отсутствии гонококков в мазках и посевах проводятся провокационные пробы с использованием иммунологических, химических, термических методов, обязательно учитываются возможные осложнения и последствия при их проведении:

1) химическая - смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2 % раствором нитрата серебра, прямой кишки на глубину 4 см 1 % раствором Люголя в глицерине, цервикального канала на глубину 1-1,5 см 2-5% раствором нитрата серебра;
2) биологическая - введение внутримышечно гоновак-цины в дозе 500 млн. микробных тел или одновременное введение гоновакцины с пирогеналом в дозе 200 МПД;
3) термическая - ежедневная диатермия в течение 3-х дней (в 1-й день в течение 30 мин, во 2-й день - 40 мин, в 3-й - 50 мин) или индуктотермия в течение 3-х дней по 15-20 мин. Отделяемое для лабораторного анализа берется ежедневно через 1 час после физиотерапевтических процедур;
4) физиологическая - взятие мазков в дни менструации;
5) комбинированная - проведение биологической, химической и термической провокационных проб в один день. Отделяемое берётся через 24, 48 и 72 часа, а посевы проводятся через 72 часа после проведения комбинированной пробы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГОНОРЕИ

Дифференциальную диагностику проводят с другими урогенитальными ИППП, а при восходящей гонорее - с заболеваниями, сопровождающимися клинической картиной острого живота.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При остром течении гонореи с поражением внутренних половых органов для верификации диагноза может возникнуть необходимость в привлечении для консультации смежных специалистов (хирурга, уролога) и в выполнении лапароскопического исследования. При экстрагенитальных очагах инфекции показаны консультации ЛОРврача, окулиста, ортопеда.

ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ У ЖЕНЩИН

Лечению подлежат половые партнёры при обнаружении хотя бы у одного из них гонококков бактериоскопическим или бактериологическим методом.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Элиминация возбудителя.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ

Физиотерапию в виде магнитотерапии, индуктотермии, электрофореза и фонофореза лекарственных веществ, лазеротерапии, терапии ультрафиолетовым облучением и ультравысокими частотами применяют при отсутствии острых явлений воспалительного процесса.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ

В лечения гонореи основное место принадлежит антибиотикотерапии для воздействия на возбудителя. Однако следует учитывать рост штаммов гонококка, устойчивых к применяемым в настоящее время антибиотикам. Причинами неэффективного лечения могут служить широкие возможности гонококка образовывать Lформы, вырабатывать βлактамазу, сохраняться внутри клеток. Лечение назначают с учётом формы заболевания, локализации воспалительного процесса, наличия осложнений, сопутствующей инфекции, ограничения применения ЛС изза наличия у них побочных эффектов, чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Схемы лечения гонореи:

Этиотропное лечение свежей гонореи нижних отделов мочеполовой системы без осложнений заключается в назначении одного из антибиотиков:

цефтриаксон - 250 мг внутримышечно однократно или
азитромицин - 2 г внутрь однократно или
ципрофлоксацин - 500 мг внутрь однократно или
цефиксим - 400 мг внутрь однократно или
спектиномицин - 2 г внутримышечно однократно.

Альтернативные схемы лечения:

офлоксацин - 400 мг внутрь однократно или
цефодизим - 500 мг внутримышечно однократно или
канамицин - 2,0 г внутримышечно однократно или
триметоприм + сульфаметоксазол (80 мг + 400 мг) - 10 таблеток внутрь 1 раз в день 3 дня подряд.

Фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 14 лет, женщинам в периоды беременности и кормления грудью. При применении альтернативных схем необходим постоянный контроль чувствительности гонококка. Частое сочетание гонореи с хламидийной инфекцией диктует необходимость тщательной диагностики и лечения последней.

Для этиотропного лечения гонореи нижних отделов мочеполовой системы с осложнениями и гонореи верхних отделов и органов малого таза применяют:

цефтриаксон - 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч 7 дней или
спектиномицин - 2,0 г внутримышечно каждые 12 ч 7 дней.

Альтернативные схемы лечения:

цефотаксим - 1 г внутривенно каждые 8 ч или
канамицин - 1 млн ЕД внутримышечно каждые 12 ч или
ципрофлоксацин - 500 мг внутривенно каждые 12 ч.

Терапию данными препаратами можно проводить в более короткие сроки, но не менее чем в течение 48 ч после исчезновения клинических симптомов. После исчезновения острых симптомов воспалительного процесса лечение можно продолжить следующими препаратами перорального применения:

ципрофлоксацин - 500 мг внутрь через каждые 12 ч;
офлоксацин - 400 мг внутрь через каждые 12 ч.

На время лечения исключают приём спиртных напитков, следует воздерживаться от половых контактов. В период диспансерного наблюдения настоятельно рекомендуют использование презерватива.

При отсутствии эффекта от антибиотикотерапии необходимо назначить другой антибиотик с учётом чувствительности возбудителя. При смешанной инфекции следует выбирать препарат, дозу и длительность введения с учётом выделенной флоры. После окончания лечения антибактериальными препаратами целесообразно назначать эубиотики интравагинально (лактобактерии, бифидумбактерии бифидум, лактобактерии ацидофильные).

С целью профилактики сопутствующей хламидийной инфекции к схемам лечения следует добавлять один из антибиотиков, воздействующих на хламидии:

азитромицин 1,0 г внутрь однократно или
доксициклин 100 мг 2 раза в день внутрь в течение 7 дней или
джозамицин 200 мг внутрь в течение 7–10 дней.

При наличии ассоциации гонореи с трихомониазом обязательным считают назначение антипротозойных препаратов (метронидазола, тинидазола, орнидазола). Лечение неосложнённой гонореи у беременных осуществляют на любом сроке, назначают антибиотики, не влияющие на плод:

цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно или
спектиномицин 2 г внутримышечно однократно.

Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды.

При наличии хорионамнионита беременных госпитализируют и назначают внутривенно бензилпенициллин по 20 млн Ед в сутки до исчезновения симптоматики или ампициллин 0,5 г 4 раза в день в течение 7 дней. При свежей острой гонорее нижних отделов мочеполовых путей достаточно проведения этиотропного лечения. В случаях торпидного или хронического течения заболевания, отсутствии симптоматики рекомендуют лечение антибиотиками дополнить иммунотерапией, физиотерапией, местной терапией.

Местная терапия включает в себя инстилляции ЛС (1–2% раствора серебра протеината, 0,5% раствора серебра нитрата) в уретру, влагалище, микроклизмы с настоем ромашки (1 столовая ложка на стакан воды). Иммунотерапию гонореи подразделяют на специфическую (гонококковую вакцину) и неспецифическую (пирогенал©, продигиозан ©, аутогемотерапия). Иммунотерапию проводят либо после стихания острых явлений на фоне продолжающейся антибиотикотерапии, либо до начала лечения антибиотиками при подостром, торпидном или хроническом течении. Детям до 3 лет иммунотерапия не показана. В целом использование иммуномодулирующих средств при гонорее в настоящее время ограничено и должно быть строго обоснованным.

При терапии острых форм восходящей гонореи показано проведение комплекса лечебных мероприятий, включающих в себя госпитализацию, постельный режим, гипотермию гипогастральной области (пузырь со льдом), инфузионную терапию, десенсибилизацию (антигистаминные препараты). С дезинтоксикационной целью и с целью улучшения реологических свойств крови назначают низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин ©, реоглюман © или их аналоги), реамберин ©, изотонические растворы глюкозы или натрия хлорида, глюкозопрокаиновую смесь, растворы (трисоль©) и др.

Медикаменты для лечения гонореи*

Группа пенициллина (основные антибиотики для лечения гонореи):
♦ бензил-пенициллин - курсовая доза от 4 до 8 млн ЕД (в зависимости от тяжести заболевания). Применяют также бициллин 1,3,5;
♦ ампициллин - по 2-3 г в сутки для перорального применения, в 4-6 приёмов. Продолжительность лечения зависит от тяжести болезни и эффективности терапии (от 5-10 дней до 2-3 недель);
♦ оксациллин - для перорального применения по 3 г в день в 4-6 приёмов. На курс - 10-14 г.;
♦ ампиокс - при парентеральном введении разовая доза составляет 0,5-1 г., 4-6 раз/сут., в течение 5-7 дней;
♦ карбенициллина динатревая соль - при внутримышечном введении суточная доза составляет от 4 до 8 г в 4-6 приёмов.
♦ уназин (сулациллин) - вводят в/м или в/в от 1,5 до 12 г в сутки в 3-4 приема;
♦ амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин) - высокая активность препарата связана с ингибицией р-лактамаз; обладает также бактерицидной активностью в отношении анаэробов. По 1,2 г 3 раз/сут., внутривенно, 3 дня, затем по 625 мг 3 раз/сут. перорально, 5 дней.

Группа тетрациклинов:
♦ тетрациклин- внутрь 250 мг 4 раз/сут., в течение 14-21 дня;
♦ доксициклин (юнидокс, вибрамицин) - по 1 капсуле (0,1 г) 2 раз/сут., в течение 10 дней.

Азалиды и макролиды:
♦ азитромицин (сумамед) - в 1-й день 2 табл. по 0,5 г, однократно; на 2-5-й день - по 0,5 г (1 табл.), 1 раз/сут.;
♦ мидекамицин (макропен) - по 400 мг 3 раз/сут., 6 дней;
♦ спирамицин (ровамицин) - 3 млн. ЕД, 3 раз/сут., 10 дней;
♦ джозамицин (вильпрафен) - 500 мг 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;
♦ рондомицин - 0,2 г в 1-й день однократно, затем по 0,1 г ежедневно в течение 14 дней;
♦ кларитромицин (клацид, фромилид) - внутрь по 250- 500 мг 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;
♦ рокситромицин (рулид, роксид, роксибид) - внутрь по 300 мг 2 раз/сут., 10-14 дней;
♦ эритромицин - по 500мг 4 раз/сут.до еды внутрь, в течение 10-14 дней;
♦ эритромицина этилсукцинат - по 800 мг 2 раз/сут., 7 дней;
♦ клиндамицин (далацин С) - антибиотик группы лин-козамидов. Назначают по 300 мг 4 раз/сут. после еды, 7-10 дней или в/м по 300 мг 3 раз/сут., 7 дней.

Аминогликозиды:
♦ канамицин - для внутримышечного введения по 1 г 2 раз/сут. Курсовая доза - 6г. Нельзя назначать одновременно с другими антибиотиками, обладающими отои нефротоксическим действием.

Цефалоспорины:
♦ цефазолин - по 0,5 г 4 раз/сут. в/м или в/в в течение 5-7 дней;
♦ цефтриаксон - по 1,0-2,0 г в/м 2 раз/сут. Предварительно флакон разводят в 2 мл лидокаина (для уменьшения болезненности), на курс лечения 5-6 г.;
♦ цефатоксим (клафоран) - внутримышечно по 1,0 г 2 раз/сут., на курс - 8-10г.;
♦ цефаклор - капсулы по 0,25 г 3 раз/сут., 7-Ю дней;
♦ цефалексин - по 0,5 г 4 раз/сут., 7-14 дней.

Препараты фторхинолонов
♦ офлоксацин (заноцин, таривид, офлоксин) - по 200 мг 2 раз/сут. после еды в течение 7-Ю дней;
♦ ципрофлоксацин (цифран,ципринол, ципробай, ципро-бид) - внутрь по 500 мг 2 раз/сут., в течение 7 дней;
♦ пефлоксацин (абактал) - по 600 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7 дней;
♦ левофлоксацин - по 400 мг 2 раз/сут., 7-10 дней;
♦ ломефлоксацин (максаквин) - по 400 мг 1 раз/сут., 7-10 дней;
♦ гатифлоксацин(тебрис) - по 400 мг 1 раз/сут., 7-10 дней.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ

При наличии острого сальпингита и пельвиоперитонита проводят консервативное лечение. При отсутствии эффекта от проводимой комплексной противовоспалительной терапии в течение 24–48 ч, при нарастании клинических симптомов острого воспалительного процесса показана лапароскопия, при которой возможны вскрытие, санация и дренирование гнойного очага. При клинической картине диффузного или разлитого перитонита необходима экстренная оперативная лапаратомия. Объём операции зависит от возраста больной, репродуктивного анамнеза, выраженности деструктивных изменений в органах малого таза.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Для определения эффективности проведённого лечения гонореи существуют определённые критерии. По рекомендациям ЦНИКВИ (2001) критериями излеченности гонореи (через 7–10 дней после окончания терапии) служат исчезновение симптомов заболевания и элиминация гонококков из уретры, цервикального канала и прямой кишки по данным бактериоскопии. Возможно проведение комбинированной провокации с троекратным взятием мазков через 24, 48 и 72 ч и посева выделений. Методы провокации подразделяют на физиологическую (менструация), химическую (смазывание уретры 1–2% раствором серебра нитрата, цервикального канала - 2–5% раствором серебра нитрата), биологическую (внутримышечное введение гоновакцины в дозе 500 млн микробных тел), физическую (индуктотермия), алиментарную (приём острой, соленой пищи, алкоголя). Комбинированная провокация - это сочетание нескольких видов провокаций.

Второе контрольное исследование проводят в дни ближайшей менструации. Оно заключается в бактериоскопии отделяемого из уретры, цервикального канала и прямой кишки, взятого троекратно с интервалом в 24 ч. При третьем контрольном обследовании (после окончания менструации) делают комбинированную провокацию, после чего производят бактериоскопическое (через 24, 48 и 72 ч) и бактериологическое (через 2 или 3 сут) исследования. При отсутствии гонококков пациентку снимают с учёта.

Наряду с этим целесообразно провести серологические реакции на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С (до и через 3 мес после лечения) при неустановленном источнике инфицирования.

Многие специалисты в настоящее время оспаривают целесообразность использования провокаций и многократных контрольных обследований и предлагают сократить сроки наблюдения за женщинами после полноценного лечения гонококковой инфекции, поскольку при высокой эффективности современных препаратов теряется клинический и экономический смысл проводимых мероприятий.

Согласно Европейскому руководству (2001), рекомендуют, по крайней мере, один контрольный осмотр после проведённого лечения с целью определения адекватности терапии, наличия симптомов гонореи. Лабораторный контроль проводят только в случаях продолжающегося заболевания, возможности повторного заражения или возможной устойчивости возбудителя.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При случайных половых связях для предупреждения заболевания необходимо использовать презерватив и другие средства личной защиты. В случаях появления патологических выделений из половых путей следует обращаться к врачу для обследования.

ПРОГНОЗ

Прогноз при своевременно начатом и адекватном лечении благоприятный.